地域包括ケアシステムとは?今後の課題と実際の事例を紹介!

みなさんが住んでいる地域にお年寄りはどのくらいいらっしゃるでしょうか。

日本は今、超高齢社会です。そのうえ今後も高齢者は増加していくと予測されています。

厚生労働省によると、65歳以上の高齢者は2025年に3,657万人、高齢者人口がピークを迎える2042年には3,878万人にまで増加するといわれています。

また、2025年には戦後のベビーブーム期に生まれた「団塊の世代」と呼ばれる方たちが75歳以上(後期高齢者)となります。

このように、「1人の若者が1人の高齢者を支える」という肩車型の社会が目の前に迫ってきています。


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参考:厚生労働省「今後の高齢者人口の見通し」

この状況に対し国は2025年に向けて、増加する高齢者の尊厳を保持し高齢者がこれまで住み慣れた地域で自分らしく生きれるように、地域で包括的な支援をおこなえるような社会体制の構築に向けて動き出しています。

地域包括ケアシステムとは

出典:厚生労働省「在宅医療・介護の推進について」

地域包括ケアシステムとは、高齢者が重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で人生の最後まで自分らしい暮らしをし続けるために「医療、介護、予防、住まい、生活支援を一体的に提供する包括的な仕組み」のことをいいます。

しかしながら高齢化の進展には地域差があります。そのため各市町村や都道府県などの自治体がその地域に合った仕組みをつくり、高齢者の住みやすいまちづくりをしていく必要があります。

地域包括ケアシステムの目的はそのような社会を構築することになあります。

 

地域包括ケアシステムの構成要素

厚生労働省の考えによると、地域包括ケアシステムを実現するために必要な要素は、以下の通りになっております。

  • すまいとすまい方
  • 介護予防・生活支援
  • 医療、介護、福祉
  • 本人の選択と本人・家族の心構え

そこで地域包括ケアシステムは「住まい」「医療」「介護」「予防」「生活支援」の5つの構成要素を軸とした取り組みが展開されています。


出展:地域包括ケアシステムの5つの要素

すまいとすまい方

生活の基盤として必要な住まいが整備され、本人の希望と経済力にかなった住まい方が確保されていることが地域包括ケアシステムの前提となります。

高齢者のプライバシーと尊厳が十分に守られた住環境が必要なのです。

例えば、住みなれたところで継続して住みたいと願ったとしても、その方に十分な経済力がないために全く違うところに住まなければならない状況に追い込むようなことはあってはいけません。

また、高齢者であっても、羞恥心はあります。

プライバシーが十分配慮されて、一人の人間として尊厳ある暮らしができるように努めなければなりません。

介護予防・生活支援

心身の能力の低下、経済的理由、家族関係の変化などでも尊厳ある生活が継続できるよう生活支援を行うことが重要になります。

生活支援には、食事の準備など、サービス化できる支援から、近隣住民の声かけや見守りなどのインフォーマルな支援まで幅広くあります。

またその担い手も多様であり、生活が困窮している人などには、福祉サービスとしての提供していかなければなりません。

また、国民全体に様々情報が行き届いて、それが活用されるようにすることも重要です。

介護予防に関しては、地域包括ケアシステムが推進される前から重要視されていますが、本格的な介護を必要とする前段階で対応し、健康寿命を延ばすことによって、自宅で継続して生活できるようにします。

医療、介護、福祉

それぞれの抱える課題にあわせて医師、歯科医師、介護福祉士、理学療法士、言語聴覚士、社会福祉士などの専門職によって提供していきます。

在宅医療・福祉は単独では決してカバーできません。

ケアマネジメントに基づき、必要に応じて生活支援と一体的に提供して、どれか一つでも欠けてはならず、横の連携で総合的に支援を行ないます。

医師が疾患の処置に対して訪問看護師に指示を行い、同時に理学療法士が機能訓練として関わり、身体機能の維持・向上につとめたりします。

ときには、制度的なことで分からないことがあれば、ケアマネジャーや社会福祉士に相談すようになるでしょう。

本人の選択と本人・家族の心構え

単身・高齢者のみ世帯が主流になる中で、在宅での生活を選ぶ意味を本人や家族が十分に理解することが大切であると考えます。

そして、そのための心構えを持って、適切に対応できる環境をつくるように支援していきます。

生活範囲が狭くなったり、日常生活動作が制限されるようになれば、当然のことながら生活が難しくなります。

「想定外の出来事が起きた」「こんなに大変な生活になるとは思わなかった・・・」などということがないように、単身・高齢者のみの世帯で生活する心得を伝えることも重要とされます。

「自助、互助、共助、公助」

地域包括ケアシステムの実現には地域住民の助け合いが必須となってきます。
そこで大切になってくるのが「自助、互助、共助、公助」の4つの助けであり、自助を前提に、特に互助から取り組んでいくことが必要だと考えられています。

自助、互助、共助、公助出展:地域包括ケアシステムの5つの要素

自助

定期診断などの健康管理をおこなったり、自分に必要な市場のサービスは自分で買うなど、自分で生活の問題を解決するということです。
市場サービスとはわかりやすく言い換えると、お金を出せば誰でも利用することができるような民間のサービスのことを指します。

互助

ボランティア活動や住民活動などを通じてお互いに協力して解決するということです。

共助

介護保険などの社会保障や年金、医療保険などの制度化された相互補助のことです。

公助

上記3つの「助」で支えることができない課題に対して、国から生活保護や福祉サービスなどの社会福祉制度を受けることです。

参考:厚生労働省「人生の最終段階における医療に関する意識調査報告書」

地域包括ケアシステムの取り組みとは

ここからはもう少し具体的に、地域包括ケアシステムを実現するためにおこなわれている取り組みをみていきましょう。

医療と介護の連携

高齢者が老化や疾病などにより介護が必要になった場合にも、自宅や住み慣れた地域で暮らしていくためには地域の医療と介護の連携を強化させることが必要となってきます。

地域包括ケアシステムと在宅医療・介護の推進

厚生労働省の調査によると「終末期にどこで過ごしたいですか?」という質問に対して自宅で過ごしたいと答えた方は54.6%でそのほかの回答と比べて一番高くなっています。

つまり、在宅医療や在宅介護は高齢者の尊厳を保持し、自分らしく生きるための不可欠の要素であるといえます。

そこで自治体は地域に適した在宅医療の充実と在宅介護の充実に向けた施策をおこなっています。

参考:厚生労働省「在宅医療・介護の推進について」

参考:厚生労働省「人生の最終段階の医療における 厚生労働省の取組」

地域包括ケアシステムにおける看護師の役割

在宅と医療を連携していくうえで、看護師の役割も大きくなっています。

地域包括ケアを支える組織の一つでもある地域包括支援センターに所属する看護師は地域の方の必要があれば自宅へ向かい、必要があれば病院に付き添い、入院や介護施設利用などの調整をおこなうなど役割はさまざまです。

また、在宅介護の推進とともに、訪問看護ステーションの需要も高まっています。

地域包括ケア病棟

地域ケア病棟は医療と介護の複合化をして超高齢社会に対応できる体制づくりのため、平成26年に新設された施設になります。

脳卒中や狭心症といったような急性疾患に対しての急性期医療は終了したものの、すぐに在宅療養または施設へ戻ることに不安がある方、もしくは自宅や施設で急に具合が悪くなり緊急入院する必要がある方に対して、在宅・施設への復帰に向けて、医学管理、診療、看護、リハビリテーションなどの支援をおこなうことを目的とする施設です。入院期間は最大60日が上限です。
また、レスパイト(休息)のため一時的に在宅介護が困難になる場合の入院も受け入れています。ただし、この場合の入院期間は2週間以内となっています。

参考:厚生労働省「地域包括ケア病棟のご案内」
参考:厚生労働省「地域包括ケア病棟のイメージと要件」

 

認知症対策の推進

高齢者の増加に伴い、認知症高齢者数は2025年には約700万人にまで増加、65歳以上の高齢者のうち約5人に1人になると予測されています。そのため、きたる2025年に向けて「認知症施策推進総合戦略(新オレンジプラン)」が施行されています。

新オレンジプランとは

新オレンジプランとは、認知症の方の意思が尊重され、できる限り住み慣れた良い環境のなかで自分らしく暮らし続けることができる社会の実現を目指して策定されたプランです。
このプランは以下のような7つの項目を柱として総合的に施策を推進しています。

新オレンジプラン7つの柱説明

認知症総合支援事業

認知高齢者が住みやすい地域づくりのために、
・認知症初期集中支援チーム
・認知症地域支援推進員
が、地域包括支援センターなどに整備されています。

それぞれについて説明をすると、
認知症初期集中支援チームは、訪問支援対象の把握、専門医を含めたチーム員会議の開催、初期集中支援の実施などをはじめとする本人や家族への認知症の初期支援を包括的・集中的におこないます。
認知症地域支援員は、認知症高齢者が住み慣れた地域のなかで、できるかぎり自分らしく生きることができるように相談を受け、その地域にあった支援の連携などを計画します。

参考:厚生労働省「認知症施策推進総合戦略(新オレンジプラン)」

 

生活支援・介護予防の推進

単独世帯や核家族が増加することで、高齢者の生活支援の需要が高まってきています。

そこで地域包括ケアシステムでは、ボランティア、NPO法人、民間企業などの多様な主体によって生活支援サービスを受けられる体制をつくり、高齢者の社会参加を推進することによって高齢者の生きがいづくりや介護予防につなげようとしています。

生活支援コーディネーター

生活支援や介護予防サービスには安否確認をはじめ、家事支援や外出支援、介護者支援など多くのサービスがあります。

そのため、地域包括ケアシステムの実現のためにはそれら多くのサービスを把握し、地域全体で総合的に支援・調整する必要があります。

そこで生活支援コーディネーターは、多様な主体によるさまざまなサービスや取り組みを調整し、地域全体での一体的な活動を促進する役割を担っています。

生活支援コーディネーターがおこなう主なコーディネート機能は
・資源開発…サービスの創出、人材の育成
・ネットワーク構築…情報共有、連携体制づくり
・マッチング…地域の支援ニーズとサービスをマッチング
などがあります。特に前者2つの充実を図っています。

参考:厚生労働省「地域における生活支援サービスのコーディネーター の育成に関する調査研究事業 報告書」
参考:厚生労働省「生活支援体制整備事業と地域ケア会議に 求められている機能と役割について」

 

高齢者の社会への参加

老年期の方々が主観的に幸福を感じる要因として「健康状態がいいこと」「社会または経済的に地位があること」「社会的活動に参加していること」があげられます。

そこで、地域包括ケアシステムでは、経験や知識が豊富で元気な高齢者がサービスを受けるだけではなく、生活支援の担い手として活躍する社会を実現しようとしています。

高齢化の進む日本において高齢者の社会参加を促進し生活に潤いを与えることは、地域または社会全体の活性化につながるということです。

高齢者の社会参加の例としては、生きがいのための就労や起業、趣味活動への参加、地域の活動への参加、ボランティア活動など多種多様なものを想定しています。各自治体では、高齢者それぞれの能力をいかしたり、興味関心があることへ参加できる環境づくりに取り組んでいます。

参考:厚生労働省「生活支援サービスの充実と高齢者の社会参加」

 

「住まい」の確保・支援

「住まい」は生活の基盤となってきます。それに加えて、その住まいでどのように住むかという「住まい方」も確保することは、高齢者が自分らしく生きる上でかかせません。

空き家(地域資源)を活用した居住支援

老人ホームなど高齢者向けの施設や住宅に入居する場合、住んでいた家が一軒家などの住宅であれば空き家になってしまうおそれがあります。
そこで地域包括ケアシステムの構想としては、生活支援や外部サービスを受けれる環境であれば一般住宅でも生活をおくることができるような高齢者の方に対して、空き家(地域資源)を活用した住宅支援をおこなおうとしています。
空き家を使用することで、改修を要する場合はあるものの、専用住宅や施設建設よりも費用をおさえることができます。

空き家の件数は年々増加しているため、有効活用できるとなれば大きな資源となるのではないでしょうか。

参考:高齢者住宅財団「説明会用資料:近畿版」

 

地域包括ケアシステムのメリット

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では地域包括ケアシステムを構築するとどんなメリットがあるのでしょうか?

高齢者が社会参加をする機会が増える

元気な高齢者に対して就労や起業支援、地域の活動への参加、ボランティア活動など社会を支える立場としての社会参加の機会を増やそうという取り組みがなされています。これにより高齢者は、「社会に貢献する」「趣味活動に参加する」「人とのつながりをつくる」などの生きがいにつながります。

このように支援をされる側だけでなく、支援をする側としての活躍も期待されています。

自宅や住み慣れた地域で医療・介護が受けられる

地域包括ケアシステムの構築により介護と医療の分野が連携をすることで、より地域に密着した医療・介護一体型のサービスを受けることが可能になります。

そのため、高齢になってもできるかぎり最後まで自宅で暮らしたいという方も、自宅で医療ケアを受けることができ、住み慣れた地域で自分らしく生きることができます。

地域に密着したさまざまなサービスが利用できる

できるだけ自宅で過ごしたいという方は「地域密着型通所介護」や「定期巡回随時対応型訪問介護・看護」、「夜間対応型訪問介護」など多様なサービスを受けることが可能になります。

それにより利用者本人がプロの介護だけでなく、利用者家族にとってもストレスや負担の軽減にもなり、安心して在宅介護を続けられるようになります。

また施設介護においても、「地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護」「地域密着型特定施設入居者生活介護」などより地域に密着したサービスが受けられるようになります。

 

各地域の取り組み事例をご紹介

以下では各地域での取り組み事例を紹介します。
自分の暮らしている地域状況と似ている事例を探してみましょう。そのうえで自分の地域での取り組みはどうなのかを知っておくことも大切です。

 

東京都世田谷区━都市地域での取り組み事例━

地域概要

・東京23区で人口規模は区中最大
・人口約86万人
・65歳以上割合は約2割ほど(75歳以上は約1割)
調査の結果、全高齢者のうち約半数が一人暮らしや高齢者のみの世帯であることが判明

取り組み

・医療
世田谷区医療推進協議会を中心に、ケアマネタイムや医療と介護の連携シートによって福祉と医療の情報の共有化などをおこない、在宅医療の充実に向けた連携体制を整えています。
・介護
定期巡回や随時対応型訪問介護、看護を区内全体で提供できる体制を確保し、安心できる高齢者の在宅生活の実現を図っています。
・予防
喫茶店や大学などを活用し高齢者の居場所づくりをおこなったり、中高年層による買い物支援などのボランティアを促進することで高齢者の居場所と出番(役割)を確保しています。
・住まい
区民高齢者センターを民営化し都市型軽費老人ホームをオープン、また特養に都市型軽費老人ホームを併設するなどで、低所得高齢者などの居住の場の確保しています。
・生活支援
空き家を活用しサロンやミニデイなどの地域活動をおこなう、社協が主体となって生活支援サービスを提供するなど、公的サービス以外の生活支援を促進しています。

このように世田谷区では地域包括ケアシステムの5つの要素をバランスよく取り組むことで、住み慣れた地域でいつまでも安心して暮らし続けられる地域の実現を目指しています。

 

大分県竹田市━地方での取り組み事例━

地域概要

・全国平均を大幅に超える高齢化率
・人口約2万5千人
・65歳以上割合は約4割ほど(75歳以上は約2.5割)

取り組み

・通所型予防サービスの充実
暮らしのサポートセンター「りんどう」を立ち上げ、「りんどう」や地域包括支援センターが主体となって健康づくり教室や栄養・口腔教室、ふれあいサロンなどの高齢者が集える場所の創出をおこなっています。
・訪問型予防サービスの充実
高齢者が一人でおこなうことが難しい家事などについて、家屋の調整・改修や自宅で家事を行う練習を支援することで、高齢者の自立度を高めています。

このように竹田市では、介護保険外のサービスの開発を行い、それを活用した介護予防と自立生活支援を提供しています。こうして予防サービスや支援サービスを充実させることで高齢者の自立度を高め、サービスの新たな担い手となる循環を作ろうとしています。竹田市はこのような施策により、高齢者が役割をもつことができ、生きがいにつながることを期待しています。

 

埼玉県川越市━認知症に対しての取り組み事例━

地域状況

・中核市の指定を受けている地域
・人口約35万人
・65歳以上割合は約2割ほど(75歳以上は約1割)

取り組み

川越市では「認知症支援について検討する会」を中心に、認知症の方とその家族を地域で支えるための認知症支援対策をおこなっています。

・認知症の正しい知識の普及
パンフレットやコラム記事の作成、認知症サポーター養成講座の開催などで認知症に対しての正しい理解を促進させています。
・認知症の方や家族に対しての施策
地域包括支援センターの主催による認知症家族介護教室の開催とフォローアップをおこなっています。これらは認知症の方は自分から活動し楽しめる場所、その家族は似た環境にいる人と出会える場所となります。また、地域住民や専門職の方たちにとってもつながりを再構築できる場となっています。

このように、認知症への正しい知識を普及し実際にフォローアップまでおこなうことで、認知症の方だけでなくその家族の方たちにとっても住みやすい地域を目指しています。

ここまで3つの事例をご紹介しましたがいかがだったでしょうか。
現在、地域包括ケアシステムの描く理想像の実現に向けて各地域でさまざまな取り組みがおこなわれています。しかし、取り組みやサービスの内容はバラバラですので、まだ対策が不十分である地域もあるかと思います。
そのような場合においては、高齢者の自立促進や生きがいの確保ができる環境を自分で確保することが必要となってきます。高齢者の交流の場を設けていたり、認知症の方への理解がある施設なども探してみましょう。

参考:厚生労働省「地域包括ケアシステム構築 へ向けた取組事例」

地域包括ケアシステムの今後の課題とは

国は地域包括ケアシステムにより、

  • 高齢者の尊厳の確保
  • 高齢者の社会参加促進
  • 地域内の連携強化
  • 看取りまで自宅でおこなえる体制づくり
  • 認知症の方にとって住みやすい環境整備

などを実現させようとしており、そのための施策をおこなっていることが分かりました。

ただし現在ではまだ地域包括ケアシステムに対して課題も多く残っています。
以下では今後の課題についてまとめていきます。

課題①マンパワーの確保

厚生労働省によると2025年の介護人材の需要見込は253万人。しかし、現状の推移シナリオによる介護人材の供給見込は215万人となっており、約38万人の人材が足りないといわれています。また、平成29年の時点で従業員の不足感を感じている事業所は66.6%となっており、多くの事業所で人材不足が課題となっています。
生活支援や在宅介護を推進するうえでも、介護人材は重要な役割を担っていく存在です。介護人材をいかに確保していくかは大きな課題といえるでしょう。

参考:厚生労働省「介護人材の需給推計に係る調査研究事業 報告書」

 

課題②多様な機関による連携

地域包括ケアシステムは地域内の様々な機関の連携が必要となります。しかしながら、さまざまな機関に所属する人材が集まって会議をする場合、専門的知識が異なるために理解し合うことが難しいために場を形成することが困難となるという指摘があります。

 

課題③自治体による取り組みの差

地域包括ケアシステムによる施策は自治体によって実行されていくため、市町村の人口規模、経済規模、高齢者人口の割合、介護人材の充足度などによって地域によってサービスや環境に差が生まれやすくなっています。そのため地域によっては在宅介護や認知症対策などが不十分である地域もでてくるでしょう。

参考:川崎医療福祉学会「地域包括ケアシステムの課題と展望」

 

課題④看取りに対しての意識

厚生労働省の調査によると、「人生の最終段階において、医療・療養を受けたい場所」で自宅と回答した割合はそれぞれ、

① 末期がんで、食事や呼吸が不自由であるが、痛みはなく、意識や判断力は健康なときと同様の場合…47.4%

②重度の心臓病で、身の回りの手助けが必要 であるが、意識や判断力は健康なときと同様の場合…29.3%

③認知症が進行し、身の回りの手助けが必要 で、かなり衰弱が進んできた場合…14.8%

参考:厚生労働省「人生の最終段階における医療に関する意識調査 報告書」

これらの結果から、身の回りの助けがどれだけ必要かによって終末期は病院や介護施設において治療を受けたり療養したいと考える人が増加していることがわかっています。
また、「死亡の場所別にみた年次別死亡数百分率」によると看取りの場所は約8割が病院であることがわかります。

このように、自宅で過ごしたいという理想はあるものの、実際には病院で看取りをおこなうというような意識が根付いているということが分かります。

出典:厚生労働省「看取り 参考資料」

 

まとめ

地域包括ケアシステムは高齢者の住みやすい社会を創出するための施策です。ただし、まだまだ課題は多く残されており、地域によって受けることができるサービスも異なっているというのが現状です。そのため、サービスがまだ十分とは言えない地域に住んでいる場合、介護を受ける方が必要としているサービスを受けられる施設などを探してみましょう!

監修者:陽田 裕也

監修者:陽田 裕也監修者:陽田 裕也

資格:社会福祉士 生活相談員 介護福祉士 介護支援専門員
2001年介護福祉士の養成校を卒業と同時に介護福祉士を取得、翌年には社会福祉主事任用資格も取得した。 2002年から特別養護老人ホームで介護職員として勤務しており、その後、同一施設内で生活相談員や施設ケアマネジャーなどを経験しながら社会福祉士の国家試験に合格した。 現在は副施設長を兼任し生活相談員として相談援助に携わっている。 今後は権利擁護への知見を広げるため、成年後見人養成研修にも参加予定である。

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